Uppdaterad januari 2016 / John C

Intro

Manuell terapi kan användas som en skonsam behandling vid smärta relaterad till svanskotan och de 2 vanligaste metoderna är

Massage behandling: Med massage och töjningar försöker terapeuten påverka muskler och ligament i området runt svanskotan. Detta kan göras med patienten i magliggande eller sidoliggande ställning.

Rektal behandling: VI UTFÖR INTE REKTAL BEHANDLING. Via analöppningen (per rektum) försöker terapeuten mobiliserar svanskotan och/eller påverka ligament och muskler i området. För mer information läs om Theile massage.

Denna artikel ”Ont i svanskotan” – massage, tester, behandlingsupplägg vill visa och förklara hur vi arbetar.

Ej medicinska råd eller anvisningar:

I denna artikel kommer jag att beskriva hur vi behandlar patienter med smärta relaterad till svanskotan med massage och övningar. Denna artikel är inte avsedda att ge medicinska råd, behandlingsanvisningar eller användas i undervisning. Texten är delvis hämtad från utbildningen till Certifierad Terapeutisk gravidmassör (steg 2)


Svanskotan

Hos människor och andra svanslösa primater (t.ex. stora apor) är svanskotan är kvarleva av en obetydlig svans, men ändå inte helt utan betydelse då den är ett viktigt fäste för flera muskler, senor och ligament i bäckenbotten och höften.
Svanskotan är dessutom är en del av den struktur som fungerar som ett stöd för en sittande person. När en person sitter framåt lutad på sittknölarna då tar sätet det mesta av vikt, men om den sittande personen lutar sig bakåt, då överförs mer vikt till svanskotan.

Under graviditeten
Svanskotan blir mer rörlig på grund av hormoner och försvagad bäckenbottenmuskulatur, detta kan hos vissa gravida ge smärta.

Hos gravida med smärta i svanskotan, så är svanskotan oftast roterad åt högra/vänstra sida och ibland vinklad rakt bakåt.

Efter förlossningen
Svanskotan kan bli skadad  (i värsta fall bruten) och även ”hamna fel” under själva förlossningen. Episiotomi (klipp i perineum) och Sfinkterruptur påverkar bäckenbottens förmåga att stabilisera svanskotan. En del kvinnor kan ha problem ända upp till något år efter förlossningen med vissa rörelser.


Symtom – Ont i svanskotan

Smärta i området kring svanskotan beror oftast på att man har slagit i svanskotan, fött barn eller har belastat svanskotan för mycket. Smärtan behöver inte komma på en gång utan det kan dröja flera år innan symptomen börjar visa sig. Det är fem gånger vanligare att kvinnor har besvär, då deras svanskota är mer utsatt.

Vanliga symtom hos gravida

  • Smärta under tiden patienten sitter eller efter att hon suttit ned.
  • Smärtan ökar i takt med tiden hon har suttit
  • Akut smärta när hon reser sig från sittande till stående position.
  • Som att ”sitta på en kniv”.
  • Smärta innan eller under tarmen arbetar.
Följd besvär
Om smärtan inte försvinner kan även andra symptom dyka upp.
  • Sömnproblem, vilket kan leda till utmattning och depression
  • På grund av ändrad sittställning kan hon få ont i ryggen.
  • Huvudvärk, nackspänningar m.m.,

Viktigt att veta

Svanskotan – ”ett eller flera ben”?
9coccyx-ont i svanskotanI många av dagens medicinska texter kan man läsa att svanskotan har vuxit ihop till ”ett ben” hos de flesta vuxna. I flera studier kan man dock läsa att en normal svanskota skall ha 2 eller 3 rörliga ”delar” som kurvar sig svagt framåt och ”böjer sig” när vi sätter oss ned.”

Två medicinska skrifter (Postacchini – Massobrio och Kim – Suk) fann att test personer med ihop vuxen svanskota som inte böjde sig när de satte sig ner, löper större risk att uppleva smärta från svanskotan, än de med en rörlig svanskota.

Postacchini och Massobrio utförde röntgen studier på 171 svanskotor, och fann då att färre än 10 procent var ihop vuxna till ”ett ben”… de flesta hade två eller tre, och några hade 4 delar.

Vem löper störst risk att få ”ont”?
Det verkar inte finnas någon forskning gjord på gravida, men den huvudsakliga orsaken till smärta i svanskotan enligt Postacchini och Massobrio var:

  • Svanskota med skarp vinkel framåt.
  • Svanskota böjd mer åt ett håll än det andra (oftast till vänster)
  • Svanskota, där alla ”delar” är Ihopväxta & även ihop vuxet med sacrum.

Postacchini and Massobrio found that 8% of the people without pain had a coccyx that pointed partly left or right. In people with pain of unknown origin, more than 16% had a coccyx that went to one side.

Utseendet spelar roll
Bony-spur,-or-spicule,-ont i svanskotanÄven svanskotans utseende spelar roll enligt Dr Maigne (A paper in Spine). Han fann att 14% av de patienter han undersökte, med smärta relaterad till svanskotan, hade en liten ”utväxt” (Bony spur, or spicule, on coccyx) på svanskotan.

När svanskotans position ändras kan denna ”utväxt” komma att trycka mot inre vävnad och på så sett skapa irritation och i vissa fall smärta.


Anatomi

svanskota - ont i svanskotanAnterior surface – den främre ytan
Den främre ytan av svanskotan tjänar som fäste för Levator ani, som i sin tur består av m. ilioccygeus, m. pubococcygeus (PC-muskeln) och m. puborectalis) samt Coccygeus.

Dessa muskler bildar Bäckenbotten, en muskelplatta i botten på bukhålan.

Musklerna hjälper också till vid hållning, andningen och ser till att du kan hålla tätt eller gå på toa.

Posterior surface – den bakre ytan
Den bakre ytan av svanskotan tjänar som fäste för Gluteus maximus (som sträcker låret under förflyttningar), med fibrer från Biceps femoris som ofta fortsätter till Sacrotuberous ligamenten.

Vid varje steg man tar så kommer några av muskelns fibrer ”dra i svanskota”, antingen mot höger eller mot vänster.

Här fäster även Sphincter Ani Externis (den yttre analslutmuskeln), som är viljestyrd.

Ligament som fäster i svanskotan
De främre och bakre sacrococcygeal ligamenten (fortsättningar på de längsgående ligament som sträcker sig längs hela ryggraden) och fibrer från sacrospinous och sacrotuberous ligamenten.

 

Bäckenbotten
Bäckenbotten är muskler, ligament och vävnadsmembran som bildar ”golv” i bäckenet, den är formad som en hängmatta. Den sträcker sig från blygdbenet till sittbensknölarna och svansbenet (svanskotan).

backenbotten-ont i svanskotanDen har till uppgift att hålla underlivsorganen  (urinblåsa, livmoder, slida och ändtarm) och SVANSKOTAN på plats samt att motstå ett ökat tryck från bukhålan som vid löpning, magmuskelträning, hosta och nysning.

Bäckenbotten är även en del av CORE och hjälper till med att stabilisera bäckenet och ryggen.

Under graviditeten blir bäckenbotten uttöjd och försvagad. Detta sker på grund av hormonomställning och barnets tyngd.

Ibland liknas bäckenbotten vid en studsmatta, eftersom den kan sträckas under belastning och sedan dras ihop igen. Men i motsats till en studsmatta kan den, om den utsätts för belastning under en lång tid (som t ex under graviditeten), bli uttöjd och försvagad.

Förlossningen blir sedan en extra påfrestning på muskulaturen. När bäckenbotten är svag och uttöjd orkar den inte lyfta upp urinblåsan, livmodern och ändtarmen. Dessa kan då sjunka ned, så kallat framfall.

En försvagad muskulatur klarar heller inte av att hålla emot ett ökat tryck i bukhålan och kvinnan kan då få besvär med urinläckage, så kallad ansträngningsinkontinens.


Behandlingsupplägg – Ont i svanskotan

Genom att försöka mjuka upp och förlänga muskler och ligament i området, ibland med hjälp av ligament som ”hävstänger” kan vi ”flytta svanskotan till ett smärtfritt läge”. Detta kan göras med patienten magliggande eller i sidoliggande ställning.

Vi har sett att det är absolut nödvändigt att patienten lär sig identifiera, kontrollera och stärka bäckenbotten och djupa magmuskeln med hemövningar för att behandlingarna skall ge långvarig effekt.

Många patienter kan uppleva denna behandling som väldigt intim, så vi är noga med att förklara vad och varför vi kommer att behandla henne på detta sätt.

 

  • Vi räknar initialt med 3-5 behandlingstillfällen, varje behandling vara i 50 minuter.
  • Vi visar hemövningar + träningsupplägg redan vid första besöket
  • Vi är noga med anamnes och tester, då det finns många flera diagnoser med liknande symtom.

Anamnes och tester:

pat-fabr-ont i svanskotanTester
Genom att göra de vanliga ”foglossningstesterna” kan vi utesluta att besvären är bäckenrelaterade. P4 test och Pat/Fabre’s test (se bild) är bra tester för detta, men inte Mennel’s test som är alldeles för osäker eller Gaenslen’s test där patientens mage ofta är i vägen.

Testerna kan hos vissa patienter ge positiva utslag (smärta), så vi är noga med att markera (spritpenna) på sätet/ryggen var hon upplever sin smärta, då är det lättare för oss att lägga upp en behandlingsplan.

Många med smärta i svanskotan får även problem med SI lederna, så vi gör om testerna vid varje behandlingstillfälle för att säkerställa vårt behandlingsupplägg.

Anamnes
Anamnesen behöver innehålla frågor som ger svar på NÄR-VAR-HUR upplever hon hat ont i svanskotan.

Här är några punkter vi tar upp

Vilken vecka är hon i:

  • Relaxin som försvagar levator ani  – coccygeus?
  • Tyngden som försvagar levator ani – coccygeus?

Sittställning

  • Korsade ben – vilket ben överst – drar svanskotan åt höger eller vänster?
  • Långt ut på stolen, nu bakåt lutat pgr av stor mage?
  • Smärtan eller ont i svanskotan är värst vid soffsittande – hållning?

Tidigare graviditeter:

  • Vaginal förlossning, komplikationer, ”igångsättning”?
  • Bäckenbotten träning efter förlossningen?
  • Täta graviditeter?

När – Var – Hur

  • Gör det ont i svanskotan?
  • Gör det inte ont i svanskotan?
  • Gör det mer ont i svanskotan?
  • Gör det mindre ont i svanskotan?

Uppvärmning

ont i svanskotanPatient: magliggande
Terapeut: stående på SAMMA sida som den som skall behandlas
Fokus: Gluteus maximus och piriformis
Syfte: Uppvärmning

  • Patienten ligger på mage på gravidkudden. Massören står bredvid patienten i höjd med hennes höft.  Placerar min hand (den närmst patientens huvud) på hennes säte, på SAMMA sida från den jag står.
  • Lyft upp patientens fot så att hon har ca 90 grader flexion i knäleden. Jag för foten från mig / mot mig  samtidigt som jag masserar G maximus (petrissage och friktioner)
  • Palperar fram Piriformis, Rör foten från mig / mot mig och försök att hitta ett läge där patientens känner så lite smärta som möjligt innan jag börjar massera muskeln med friktioner.

1 – Gluteus maximus och obturator internus

ont i svanskotanOmrådet kring svanskotan kan vara mycket ömt och kännas väldigt privat, så jag har hela tiden en dialog med patienten om hur hon känner sig.

Patient: magliggande
Terapeut: stående på MOTSATT sida som den som skall behandlas
Fokus: Gluteus maximus och 0bturator internus
Syfte: Påverka muskler som fäster i och runt svanskotan

  • Patienten på mage, lägg en stor kudde (dubbla kuddar) under hennes fötter så att hamstrings är ordentligt avslappnade.
  • Jag, massören, står bredvid patienten i höjd med hennes höft.  Placerar min hand på hennes säte, på MOTSATT sida från den jag står.
  • Nu palperar jag fram svanskotan och massera/tryck min tumme längsmed den inre kanten av glutes maximus, leta efter ömma punkter. Trycker på de ömma punkterna tills smärtan minskar eller avtar helt.
  • När jag når fram till foramen obturator, trycker in tummen in i foramen, här hittar jag obturator internus, ofta spänd och kan behöva att jag pressar/trycker i 30-60 sekunder innan den slappnar av (upprepar vid behov).

 2 – Sacrotuberal och sacrospinus ligamenten

ont i svanskotanSvanskotan (os coccygis) kan vara ”roterad” framåt/ bakåt eller ”vriden” vänster/höger.

Patient: magliggande
Terapeut: stående på MOTSATT sida som den som skall behandlas
Fokus: Sacrotuberal och sacrospinus ligamenten
Syfte: Påverka ligament  som fäster i och runt svanskotan

  • Nu palperar jag fram sittbensknölen (tuber ischiadicum) på motsatt sida från den jag står och här hittar fästet för sacrotuberal ligamenten.
  • Står så att jag tittar diagonalt upp mot patientens huvud.
  • Sätt ”topparna” på mina tummar under/mot sacrotuberal ligamenten och ”skopa”/trycka ligamenten i en riktning mot mig/från mig. (tummarna pekar mot patientes crista kant) Efter ca 30-60 sekunder kommer fibrerna runt svanskotan att börja slappna av.
  • ont i svanskotanStrax inferiort till sacrotuberal ligamenten, mellan obturator internus och piriformis, hittar jag sacrospinus ligamenten (ej med på bilden)
  • Sätt ”topparna” på dina tummar under/mot sacrospinus ligamenten (under sacrotuberal ligamenten) och ”skopa”/trycka ligamenten i en riktning mot dig/från dig.. (tummarna pekar mot patientes crista kant)
  • Efter ca 10-60 sekunder kommer fibrerna runt svanskotan att slappna av ännu mer. Upprepar så många gånger som behövs.

 

(bild från KENHUB)

3 – Lyft svanskotan

ont i svanskotanPatient: magliggande
Terapeut: stående på MOTSATT sida som den som skall behandlas
Fokus: Sacrotuberal och sacrospinus ligamenten
Syfte: Påverka svanskotans läge

      • Denna metod fungerar bäst då svanskotan är ”roterad” framåt.
      • Nu palperar jag fram korsbenet/sacrum, fortsätt kota för kota ned till svanskotan.
      • Placera min tumme på svanskotan, låt fingret glida ned till ”toppen” av svanskotan
      • Be patienten ”rotera” bäckenet framåt och bakåt
      • Jag arbetar med mitt finger runt ”toppen” av svanskotan, till jag känner att jag långsamt kan komma in under ”toppen”
      • Hon fortsätter att rotera bäckenet framåt/bakåt.
      • Tar nu min andra hand, sätt handflatan mot hennes korsben, tryck handen upp mot hennes ländrygg så bäckenet roterar framåt och att svanskotan ”lyfts upp”.  Nu är det lättare att kommer in under svanskotan med mitt finger.
      • ”Lyfter” nu hennes svanskota försiktigt tills jag känner att den blir rörligare.
      • Avslutar med att massera hela sätet, med fokus på Gluteus max/med/min, Piriformis och Obturator med stora rörelser, använder hela handflatan, så att eventuella muskelspänningar från behandlingen släpper.

Alternativ: ”spänn-slappna av”

En ”spänn-slappna av” teknik kan användas i samband med behandlingarna av ont i svanskotan ovan.

Eftersom svanskotan oftast dras bakåt eller åt sidan (vänster), kan jag be patienten att göra en lätt sammandragning av bäckenbottenmuskulaturen i 3-5 sekunder.

När hon sen slappnar av kan jag ”skopa”/trycka ligamenten eller musklerna.


 Referenser – Ont i svanskotan

  1. Postacchini F, Massobrio M, Idiopathic coccygodynia. Analysis of fifty-one operative cases and a radiographic study of the normal
coccyx. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1983 65(8): 1116-1124.
  2. Kim NH; Suk KS: Clinical and radiological differences between traumatic and idiopathic coccygodynia.
Yonsei Med J, 1999 Jun, 40:3, 215-20.
  3. Holzberg A, Kellog-Spadt S, Lukban J, et al. Evaluation of transvaginal Theile massage as a therapeutic intervention for women with interstitial cystitis. Urology 2001;57(6 – Supp. 1):120.
  4. Thiele G. Coccygodynia and pain in the superior gluteal region. JAMA 1937;109:271-1275.
  5. http://www.diva-portal.se/smash/get/diva2:414691/FULLTEXT01.pdf
John Carrier – har sen 1996 specialiserat sig på att hjälpa gravida och nyblivna mammor och ger ca 800 Terapeutisk Gravidmassage™ behandlingar per år. Han har ett nära samarbete med flera MVC, barnmorskor, läkare, sjukgymnaster och kiropraktorer. John har en gedigen utbildning både i Sverige och utomlands, han är även grundaren till Terapeutisk Gravidmassage™.

 

Här kan du som är GRAVID läsa mer om vår behandling > Här kan du som är ”MAMMA” läsa mer om vår behandling >
Denna artikel är inte avsedda att ge medicinska råd eller behandlings anvisningar. Informationen får inte användas för diagnostiska ändamål eller som utbildning. Om du är patient måste du diskutera lämpliga behandlingsalternativ för dina besvär med din läkare eller din barnmorska. Om du har frågor om Behandlingsteam John carrier eller de behandlingar vi erbjuder, ber vi dig kontakta oss. Om du är kroppsteraput kontaktar du Behandlingsteam John Carrier för ytterligare information om utbildning.